De heer/ Mevrouw


Firma


Functie


Vergezeld van


Telefoon


E-mailadres


Wenst u een factuur (facturatie in 2016): Ja Nee

Firma

Adres

BTW nr

Inschrijving en betaling vóór 14 januari 2016 op de BVS-rekening BE81 3900 5221 2024 met vermelding van naam + voornaam + firma.
Bij annulering ná 14 januari 2016 blijven de deelnemingskosten verschuldigd.
Deelnameprijs leden: € 151,25 (€ 125 p.p. + 21% BTW) / Deelnameprijs niet-leden: € 181,50 (€ 150 p.p. + 21% BTW)